根据MARI方案，新辅助疗效指导的有限腋淋巴结转移患者NAT后不行ALND可获得良好的肿瘤安全性结果。因此，可以认为NAT后的腋窝降阶梯处理是安全的。
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研究题目：
接受新辅助化疗cN1乳腺癌患者的淋巴结标记技术和靶向腋窝清扫术：来自ATNEC试验初始500例受试者的分析
背景：
正在进行的乳腺癌新辅助ATNEC临床试验（NCT04109079）中，cT1-3N1M0患者接受新辅助化疗（NACT），然后进行前哨淋巴结活检术（SLNB）或靶向腋窝清扫术（TAD）。如果前哨淋巴结（SLN）转为阴性（ypN0），患者被随机分为腋窝处理组和不接受腋窝处理组。本研究旨在促进标准化的淋巴结标记流程，并评估初始500例受试者的淋巴结标记技术、标记淋巴结的检出率以及标记淋巴结与SLN的一致性。
方法：
本研究分析了2021年12月至2024年1月英国77个中心登记的587例乳腺癌患者的数据，这些患者初始分期为cT1-3N1M0，并接受或计划接受NACT。
结果：
中位年龄为54岁（28-81岁），SLNB/TAD的淋巴结中位数为4枚（3-5枚）。在470例标记淋巴结的患者中，72%（339例）标记了转移淋巴结。51%的患者使用放射性同位素联合蓝染料法行SLNB，仅蓝染料法为13%，仅放射性同位素法为10%，仅超顺磁氧化铁示踪剂法为9%。90%（305/339）的患者成功切除了标记淋巴结，80%（243/305）的标记淋巴结为SLN。在淋巴结完全病理性缓解的患者中，15%（46）的标记淋巴结未发现降期迹象（如纤维化）。常用的淋巴结标记技术包括仅NACT前放置金属标记夹/线圈（29%）、NACT前放置金属标记夹/线圈NACT后于标记的淋巴结内再放置另一个无线标记（26%）、仅NACT前放置磁性标记夹（16%）和仅NACT前的黑色染料标记（15%）。
结论：
值得注意的是，72%的患者进行了淋巴结标记，术中标记淋巴结的检出率为90%，这表明英国通过ATNEC临床试验已成功实施了淋巴结标记技术。
专家点评
NAT最初是为了服务于局部区域处理，以达到降期手术的目的；规范、准确的SLNB对初始cN1患者NAT降期后腋窝处理具有重要意义。2021年ASCO指南推荐应采用标记夹技术（NAT前放置在活检阳性腋窝淋巴结并于术中检出），或双示踪剂（核素+染料）并检出≥3枚SLN等条件以最大程度降低假阴性率；目前国内专家对于NAT降期保腋窝持相对审慎观点，认为实际操作过程中存在SLN评估假阴性率高、长期安全性数据不足等风险。纳入初始500例受试者的ATNEC研究结果初步显示72%的患者NAT前进行了淋巴结标记，术中标记淋巴结的检出率为90%且标记淋巴结与SLN的一致性为80%。既往的研究也已证实通过改善外科SLNB技术有助于降低NAT后SLNB假阴性率，但豁免ALND的肿瘤安全性鲜有报道，绝大部分来源于一些单中心的结果。OPBC-04研究结果显示腋窝淋巴结阳性乳腺癌NAT后降期至阴性的患者，无论SLNB组（中位随访4.2年），还是TAD组（中位随访2.7年），未行ALND的早期腋窝复发都很少见，且两组的复发率并无明显差异，第1项研究结果显示根据MARI方案，cN1患者NAT后降期为ypN0亚组的iDFS和OS都较好（分别为93%、98%，中位随访49个月）。上述两项研究仍需要通过更长时间的随访来证实其结论。
NAT后腋窝淋巴结临床阳性患者的标准腋窝处理模式目前仍然是ALND，随着系统治疗的进步和放射治疗的补充，部分NAT后SLN低肿瘤负荷的患者也可以考虑免除ALND。2021年St.Gallen共识多数专家认可初始cN0患者NAT后1枚SLN宏转移、微转移或孤立肿瘤细胞（ITC）可考虑腋窝放疗替代ALND；cN1患者NAT后SLN有限负荷转移是否可以尝试有条件的免除ALND：对于NAT降期后SLNB存在ITC的这部分患者，OPBC-05研究显示ALND组与未行ALND组的5年腋窝复发、局部复发和任何侵袭性（局部或远处）复发的发病率均无统计学差异。该研究更多的是作为临床上术中冰冻诊断为SLN阴性，而术后常规病理发现ITC时补救的证据，而非目前常规的临床决策。第1项研究结果显示cN1患者NAT后ypN1（未行ALND）接受腋窝放疗亚组的iDFS和OS分别为86%和93%（中位随访49个月），腋窝复发率较低（3.5%，n=8），且大多数腋窝复发（n=6）与远处转移同时发生。这似乎也支持在反应引导下对NAT后有限淋巴结转移的患者不行ALND可获得良好的肿瘤安全性。同时我们也期待Alliance A11202等前瞻性随机临床试验给予更多解答。
▌参考文献：
[1]Oncologic outcome of response-guided axillary treatment in patients with cN1 breast cancer after primary systemic therapy.ASCO 2024,Abstract 514
[2]Node marking techniques and targeted axillary dissection in patients with cN1disease undergoing neoadjuvant chemotherapy: Analysis of initial 500 participantsin the ATNEC trial..ASCO 2024,Abstract 609
王永胜教授
山东省肿瘤医院
二级教授、博士生导师、人民名医
山东省肿瘤医院大外科主任 乳腺病中心主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委
中国抗癌协会国际医疗交流分会副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组副组长
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员
国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组成员
GBCC国际指导专家委员会成员
石志强
山东省肿瘤医院乳腺外科
医学博士 主治医师
山东省抗癌协会肿瘤靶向治疗分会青委
山东省抗癌协会肿瘤精准治疗分会青委
入选2022年山东省肿瘤医院青年人才培育工程
主持山东省自然科学基金、山东省卫生厅项目多项，参与国家级基金两项
第1作者发表SCI 及核心期刊论文10余篇，多次荣获国内外乳腺癌会议优秀论文
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
声 明
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